Asuhan Keperawatan Pada Anak Kekurangan Energi Protein

Askep pada Anak Kurang energi Protein
KEP (kurang energi protein) adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan/atau kekurangan energi dengan manifestasi klinis (KEP berat) dalam tipe-tipe yakni: kwashiorkor, marasmus, atau tipe campuran (marasmik-kwashiorkor).(sudaryat suraatmaja & soetjiningsih, 2000 : 79).
Jeliffe (1959) mengusulkan penggolongan kwashiorkor, marasmus, serta bentuk intermedietnya dalam suatu sindrom dan menamakannya protein calori malnutrition. Akhi-akhir ini lebih digunakan istilah ‘malnutrisi energi protein’(Rusepno hassan dkk, 2002)
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi protein dalam makanan sehari-hari sehngga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG)(wong, 2001)
Mac Laren dan kawan-kawan menggunakan sistim scoring dengan memberi angka pada berbagai gejala seperti berat badan yang kurang, edema, kelainan kulit, perubahan rambut, pembesaran hati dan kadar protein serum.
Pembagian klinis:

• KEP Ringan : BB/U 70-80% baku median WHO-NCHS, dalam grafik KMS berada pada pita kuning. KEP
• Sedang : BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS, dalam grafik KMS berada dibawah garis merah. (BGM).
• KEP Berat : BB/U < 60% baku median WHO-NCHS, dalam KMS berada dibawah garis merah.(solihin, 2000)

KEP sedang dan berat dalan KMS tidak ada garis pemisah; keduanya berada di BGM dan disebut ‘KEP Nyata’.

Pembagian KEP Berat menurut Wellcome-Tust Party

Jenis KEP	Berat Badan/Umur	Sembab
Kwashiorkor	> 60%	+
Marasmus	< 60%	_
Marasmik-kwashiorkor	< 60%	+

Klasifikasi menurut WHO:

1. KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO- CD)
2. KEP sedang : >70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)
3. KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

(www.pediatrik.com)

B.           Etiologi

1. 1. Peranan diet

Menurut konsep klasik, diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi menderita marasmus(solihin, 2000).

1. Peranan faktor sosial

Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun temurun dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Faktor sosial lain yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP adalah:

• Perceraian pada wanita yang mempunyai banyak anak dan suami merupakan pencari nafkah tunggal.
• Para pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak, sehingga tidak dapat memberi cukup makan anggota keluarganya
• Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu tertentu, anak-anak terpaksa ditinggal dirumah sehingga jatuh sakit dan mereka tidak mendapat perhatian semestinya.
• Para ibu setelah melahirkan kembali kepekerjaan tetap sehingga harus meninggalkan bayinya dari pagi sampai sore.

1. Peranan kepadatan penduduk

Dalam world food conference di roma 1974 telah dikemukakan bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan.
Mc laren 1982 memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak pada daerah yang terlalu padatpenduduknya dengan keadaan higiene yang buruk

1. Peranan infeksi

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun dalam keadaan ringan, mempunyai pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Ada kesinergisan antara malnutrisi dengan infeksi.

1. Peranan kemiskinan

KEP merupakan masalah negara-negara miskin dan terutama merupakan problema bagi golongan termiskin dalam masyarakat negara tersebut. Laporan Oda Advisory Committee on Protein tahun 1974 menganggap kemiskinan merupakan dasar penyakit KEP.

Penyebab KEP berdasarkan bagan sederhana yang disebut sebagai “model hirarki” yang akan terjadi setelah melalui 5 level seperti yang tertera dibawah ini:

• Level I : kekacauan/krisis kekeringan, peperangan
• Level II : kemiskinan dan kemunduran social
• Level III : kurang pangan, infeksi, terlantar
• Level IV :anoreksia
• Level V : malnutrisi / KEP

(solihin, 2000)

C.          Patofisiologi
Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolic.
Kalau terjadi stress katabolic (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relative, kalau kondisi ini terjadi terus menerus maka akan menunjukkan manifestasi kwashiorkor ataupun marasmus.
Click here to Download Pathway Kurang Energi Protein


Protein merupakan zat pembangun. Kekurangan protein dapat menggangu sintesis protein dengan akibat:

• Gangguan pertumbuhan
• Atrofi otot
• Penurunan kadar albumin serum = sembab
• Hb turun =anemia gizi
• Jumlah aktivitas fagosit turun = daya tahan terhadap infeksi turun
• Sintesis enzim turun = gangguan pencernaan makanan

(sudaryat, 2000)

KEP dalam keadaan berat KEP dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Kwashiorkor

Kwashiorkor adalah defisiensi protein akibat terjadinya stress katabolic (infeksi).

1. Etiologi

Penyebab utama makanan tidak mengandung protein hewani dengan alasan :

• Kemiskinan
• Pengetahuan mengenai penambahan makanan pada bayi dan anak
• Pemikiran yang salah
• Macam-macam infeksi : diare, cacingan dsb.
• Khusus : ibu kekurangan ASI, ibu meninggal, ibu dengan sakit berat, ibu hamil lagi, penghentian tiba-tiba dari ASI, penitipan anak/bayi.

1. Patofisiologi

Pada kwashiorkor yang klasik, gangguan metabolic dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Kelainan ini merupakan gejala yang menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya(abdoeerahman, 1985).
Namun kekurangan protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebab kurangnya pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul edema(abdoerrahman, 1985).
Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan lipoprotein-beta sehingga transport lemak dari hati kedepot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar(abdoerahman,1985).

1. Tanda dan Gejala

• Pertumbuhan terganggu
• Berat badan dan tinggi badan kurang dibandingkan dengan anak sehat.
• Perubahan mental, biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis.
• Edema ringan maupun berat.
• Gejala gastrointestinal seperti; anoreksia, diare, hal ini mungkin karena gangguan fungsi hati, pancreas dan usus. Intoleransi laktosa kadang-kadang ditemukan.
• Perubahan rambut; mudah dicabut, warna berubah, kusam, kering, jarang.
• Kulit kering (crazi pavement dermatosis)
• Pembesaran hati
• Anemia ringan
• Kelainan kimia darah; kadar albumin serum rendah, globulin tinggi,

 (solihin,2000)

1. 2.      Marasmus

Marasmus adalah kekurangan energi pada makanan yang menyebabkan cadangan protein.

1. Etiologi

• Kegagalan menyusui anak, ibu meninggal anak diterlantarkan atau tidak dapat menyusui
• Terapi dengan puasa karena penyakit, oleh karena itu tidak boleh lebih dari 24 jam
• Tidak memulainya dengan makanan tambahan.

1. Patofisiologi

Pada keadaan ini yang menyolok adalah pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak dibawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut(abdoerrahman, 1985).
Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, akan tetapi juga untuk memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti asam amino untuk komponen homeostatik. Oleh karena itu marasmus berat, kadang-kadang masih ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk cukup albumin(abdoerrahman,1985).

1. Tanda dan gejala

• Muka seperti orang tua
• Sangat kurus, tulang terbungkus kulit
• Cengeng dan rewel
• Kulit keriput
• Perut cekung
• Iga gambang
• Sering disertai penyakit infeksi dan diare

D.          Pemeriksaan Penunjang

1. 1. Laboratorik : Hb, albumin-globulin, serum ferritin, darah, air kemih, tinja, EKG, X-foto paru dan uji tuberkulin
   2. Antropometri : BB menurut umur, TB menurut umur, LLA(lingkar lengan atas) menurut umur, BB menurut TB, LLA menurut TB
   3. Analisis diet

E.           Penatalaksanaan
Petunjuk dari WHO tentang pengelolaan KEP berat dirumah sakit dengan menetapkan 10 langkah tindakan pelayanan melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dan dilamjutkan dengan fase ‘follow up’ sebagai berikut:

1. 1.      Fase Stabilisasi

• Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
• Energi: 100kkal/kgBB/hari
• Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari
• Cairan : 130 ml/kgBB/hari (bila sembab berat: 100ml/kgBB.hari)
• Teruskan ASI pada anak menetek
• Bila selera makan bak dan tidak sembab pemberian makan bias dipercepat
• Pantau dan catat : jumlah cairan yang diberikan, yang tersisa; jumlah cairan yang keluar seperti muntah, frekuensi buang air, timbang BB/hari(sudrajat suratmaja, 2000)

1. 2.      Fase Transisi

• Pemberian energi masih sekitar 100 kkal/kgBB/hari
• Pantau frekuensi nafas dan denyut nadi
• Bila nafas meningkat > 5 kali/menit dan nadi >25 kali/menit dalam pemantauan tiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula
• Setelah normal bias naik kembali

1. 3.      Fase Rehabilitasi

• Beri makan/formula WHO, jumlah tidak terbatas dan sering TKTP
• Energi : 150-220 kkal/kgBB/hari
• Protein: 4-6g/kgBB/hari
• ASI diteruskan, tambahkan makanan formula; secara perlahan kepada keluarga
• Pemantauan : kecepatan pertambahan BB setiap minggu (timbang BB setiap hari sebelum makan)

1. Tindakan Khusus

• Hipoglikemia : berikan bolus 50 ml glukosa 10% atau sukrosa secara oral/sonde nasogastrik
• Hiponatremia : pakaikan anak selimut/letakan anak dekat lampu
• Dehidrasi : cairan resomal/pengganti 5 ml/kgBB(sudrajat suratmaja, 2000)

F.           Komplikasi

• Noma atau stomatitis ganggrainosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat progresif hingga dapat menembus pipi, bibir,dan dagu.
• Xeroftalmia
• Penyakit infeksi lain(solihin, 2000)
• Dehidrasi sedang dan berat
• Defisiensi vit A
• Anemia berat(sudaryat suratmaja, 2000)

1. Pengkajian

• Anamnesis susunan diet sejak lahir, umur
• factor-faktor penunjang/penyebab medis dan non medis
• Pemeriksaan fisik; rambut, kulit, hepar, TB BB, LLA
• Pemeriksaan lab/penunjang

1. Diagnosa Keperawatan
   1. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan edema
   2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein. DO : kulit dan membrane mukosa kering, edema, anemia, rambut mudah tercabut, tipis dan kusam,
   3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema (perpindahan cairan dari intravaskuler ke intertisial). DO: kulit kering bersisik, rambut dan kuku mudah patah, pruritis, kulit kemerahan
   4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan kondisi tubuh yang lemah. DO : feses encer, kulit kendor, anoreksia
   5. Resiko tumbang anak terganggu

1. C.          Tujuan Dan Kriteia Hasil
   1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam menurunkan edema dan mencegah komplikasi. dengan criteria hasil :

• Memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral
• Wajah tidak sembab

2.   Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mencukupi    kebutuhan nutrisi dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil :

• Kulit dan membrane mukosa lembab,
• Edema berkurang,
• Rambut tidak mudah tercabut
• TTV normal

3.   Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam  x 24 jam mengembalikan kelembaban kulit dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil :

• Kulit lembab dan elastis,
• Rambut
• Kuku tidak mudah patah,
• Kulit tidak gatal-gatal.

4.   Setelah dilakukan asuhan kepwerawatan selama 24 jam mengembalikan fungsi hati dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil :

• Klien dapat menunjukkan status hidrasi yang kuat
• Nafsu makan meningkat
• Turgor kulit normal
• Bebas dari proses infeksi nosokomial selama di rumah sakit
• Memperlihatkan pengetahuan tentang factor resiko yang berkaitan

5.  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mempertahankan fungsi tubuh yang ada, menunjukkan pertumbuhan yang tepat dengan seusianya.

1. Intervensi Keperawatan dan Rasionalisasi
   1. 1.      Gangguan keseimbangan cairan

• § Pantau kulit terhadap luka tekan

-        Edema rentan terhadap perlukaan

• § Dengan perlahan cuci antara lipatan kulit dan keringkan dengan hati-hati

-        Lipatan kulit lebih lembab dan mudah iritasi

• § Hindari plester bila mungkin

-        Untuk menghindari perlukaan

• § ubah posisi sedikit setiap 24 jam

-        Untuk mencegah lecet dan dekubitus

• § Jaga ekstrimitas yang mengalami edema

-        Ektrimitas sering digunakan sehingga rentan terhadap perlukaan dan infeksi

• § Kaji  masukan diet dan kebiasaan yang menunjang retensi cairan

-        Untuk menghindari peningkatan akumulasi cairan

• § Instruksikan anak untuk menghindari celana kaos/korset

-        Celana kaos/korset bias menyebabkan iritasi dan perlukaan

• § Lindungi kulit yang edema dari cedera

-        Cedera pada edema bias menyebabkan infeksi
2.  Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• § Tentukan kebutuhan kalori harian dan adekuat, konsul pada ahli gizi

-        Kalori yang masuk harus sesuai dengan kebutuhan

• § Timbang setiap hari, pantau hasi laboraorium

-        Untuk mengetahui perubahan secara dini terhadap fungsi tubuh

• § Beri dorongan untuk makan dengan orang lain

-        Untuk meningkatkan selera makan

• § Berikan kesenangan suasana makan

-        Untuk meningkatkan selera makan

• § Bantu untuk istirahat sebelum makan

-        Untuk mencegah kelelahan, istirahat setelah tidur bisa merangsang muntah

• § Ajarkan untuk menghindari bau makanan yang merangsang muntah

-        Untuk mencegah muntah

• § Pertahankan kebersihan mulut dan gigi

-        Untuk mencegah komplikasi noma

• § Tawarkan makan porsi kecil tapi sering

-         Makanan porsi kecil tapi sering meningkatkan pemasukan kalori

• § Atur agar mendapat nutrient yang berkalori dan berprotein

-        Nutrisi yang bekalori dan berprotein dapat mengembalikan fungsi tubuh
3.  Gangguan integritas kulit

• Catat perubahan pada kulit

-        Perubahan kulit bisa menandakan adanya sindrom-sindrom seperti crazy pavement dermatosis

• § Bersihkan kuli yang mengalami penekanan dan keringkan

-        Kulit yang mengalami penekanan bisa menyebabkan luka dan infeksi

• § Ganti segera pakaian yang basah

-        Untuk mencegah iritasi

• § Ubah posisi setiap 2 jam

-        Mencegah penekanan

• § Berikan pendidikan mengenai kebersihan diri dan fungsi zat gizi

-        Agar sepulang dari rumah sakit, keluarga dapat mengasuh anak dengan mandiri
4.  Resiko tinggi infeksi

• Pantau terhadap tanda infeksi (mis; letargi, kesulitan makan, muntah, ketidak stabilan suhu, dan perubahan warna tersembunyi)

-        Pemantauan lebih dini bisa mengurangi resiko

• § Identifikasi individu yang beresiko terhadap infeksi nosokomial

-        Infeksi nosokomial adalah yan g didapat dari proses perawatan dirumah sakit

• § Kaji status nutrisi

-        Nutrisi yang cukup bisa meningkatkan daya tahan tubuh

• § Kurangi organisme yang masuk ke dalam indivdu dengan cuci tangan, teknik aseptic

-        Untuk menghindari resiko infeksi nasokomial

• § Lindungi individu yang mengalami deficit imun dari infeksi; batasi alat invasive
• § Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet.

-        Untuk mempertahankan daya tahan tubuh

• § Berikan pengetahuan kepada keluarga mengenai penyebab, resiko, dan kekuatan penularan dari infeksi

-        Untuk meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga untuk mencegah infeksi
5        Resiko tumbang anak terganggu

• § Kaji tingkat perkembangan anak dalam seluruh area fungsi menggunakan alat-alat pengkajian yang spesifik (mis; table pengkajan brazelton, DDST perangkat skrining perkembangan denver)

-        Untuk mengetahui status perkembangan anak sesuai usia

• § Berikan waktu bermain yang cukup dan ajarkan permainan baru sesuai dengan tingkat perkembangan

-         Bermain dapat merangsang system motorik dan sensorik anak

• § Bicarakan dengan anak mengenai perawatan yang diberikan

-        Anak menjadi tidak trauma dengan tindakan yang diberikan

• § Sering bicara dengan anak tentang perasaan, ide-ide, kepedulian terhadap kondisi atau perawatan,

-        Memberi kesempatan pada anak menuangkan perasaanya

• § Berikan kesempatan untuk berinterasi dengan teman seusianya

-        Interaksi dengan anak membantu mempertahankan kehidupan social

• § Berikan asupan nutrisi dan kalori sesuai dengan kebutuhan

-        Nutrisi dan kalori yang cukup membantu proses pertumbuhan dan perkembangan

1. Evaluasi
   1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam terlihat hasil :

• Memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral
• Wajah  sembab berkurang

2.   Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam

• Kulit dan membrane mukosa lembab,
• Edema berkurang,
• Rambut masih mudah tercabut
• TTV mulai mengalami peningkatan

-Intervensi: kaji dan ulang kembali

3.   Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam  x 24 jam

• Kulit lembab dan elastis,
• Rambut kusam berkurang
• Kuku tidak mudah patah,
• Kulit  gatal-gatal berkurang.

4.   Setelah dilakukan asuhan kepwerawatan selama 24 jam

• Klien dapat menunjukkan status hidrasi yang kuat
• Nafsu makan meningkat
• Turgor kulit normal
• Bebas dari proses infeksi nosokomial selama di rumah sakit
• Memperlihatkan pengetahuan tentang factor resiko yang berkaitan

-intervensi: lanjutkan

5.  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mempertahankan fungsi tubuh yang ada, belum menunjukkan pertumbuhan yang tepat dengan seusianya.
-intervensi : kaji ulang